Af socialkonsulent Ahmet Demir og lektor Hans Elbeshausen

Indledning

Dette bidrag handler om den dialogiske intervention som terapeutisk metode og som kommunikativ ramme. På basis af en analyse af adskillige cases fra tidligere interventioner præsenteres en praktisk model, hvor det terapeutiske syn på intervenerende praksisser bliver udvidet med sociologiske og kommunikative elementer. Modellens forskellige dele har det tilfælles, at de er forankret i fænomenologien.

Artiklen er kommet i stand som en samtale mellem forfatterne. Ahmet Demir er familieterapeut, og Hans Elbeshausen beskæftiger sig med målgrupperelateret kulturarbejde i forhold til etniske minoriteter. Udgangspunktet for samtalen har været familieterapeutens store erfaring med udsatte familier. Samtalens indhold kredsede specifikt om emner som, hvordan

• griber terapeuten som udefrakommende fagperson på en god måde ind i familiens til tider ret lukkede univers,
• skaber terapeuten den bedste forståelse for nødvendigheden af de intervenerende handlinger,
• genoprettes meningen med familien som støttende enhed, når enten den eller enkelte af dens medlemmer har været udsat for episoder, der opleves som meningsnedbrydende og som provokerer skam,
• terapeuten tilegner sig et dyberegående kendskab til familiens livsverden.

Den intervenerende praksis har især været anvendt i forbindelse med udsatte familier, der har anden etnisk baggrund end dansk. Ved intervention forstås en terapeutisk og kommunikativ proces, der har til hensigt både at genoprette det indre samspil i familien og ændre familiens ydre kulturelle grænsedragninger. Vi taler om en åben, men spændingsfyldt proces. Familier vil uanset etnisk baggrund altid forsvare deres autonomi og deres forståelseshorisont mod udefrakommende forstyrrelser eller indgreb. At al intervention er eller burde tilrettelægges som dialogisk proces, ligger i terapiens natur. Men dialogprincippet gælder især, når vi har med interventioner at gøre, der udspiller sig i et interkulturelt spændingsfelt.

Familieterapeutens intervention var i mange tilfælde foranlediget af de sociale myndigheder med henvisning til “Lov om social service” og især til de paragraffer, der omhandler børn og unges behov for støtte og støtte til forældremyndigheden. Når familien ikke længer fungerer efter hensigten, så drejer det sig mest om svigtende omsorg, tung social kontrol eller æresrelaterede konflikter mellem forældre og børn. Familieterapeuten er ofte blevet inddraget ret sent i allerede igangværende forløb – mestendels fordi konflikten viste sig at være kompleks eller processen var gået i hårdknude. Med andre ord: vores redegørelse for den dialogiske intervention bygger på tilspidsede episoder.

Særlige etiske regler gør sig gældende i forbindelse med den dialogiske intervention. Disse regler samles under overskriften “anerkendelse og respekt”. Anerkendelsen vil sige at acceptere hinandens kulturbetingede syn på, hvad der forstås ved det gode liv; gensidig respekt kommer til udtryk i at være lydhøre over for hinandens ord, holdninger og værdier.

Udsathed eller trauma

De, der frivilligt har forladt deres hjemland, skal mestre stress på grund af grundlæggende kulturelle forandringer og behovet for at tilpasse sig de nye omgivelser. Men de, der på grund af borgerkrig, naturkatastrofer eller politiske omvæltninger har været tvunget til at flygte fra hus og hjemland, er udsat for endnu flere alvorlige trusler mod sundheden. Mange beretter om at have mistet deres familiemedlemmer og oplever nu et alvorligt post-traumatisk stresssyndrom. Flygtninge lider ofte som følge af politisk forfølgelse, krig og internering under flere former for traumer. Deres ønske om tillid og sikkerhed er ofte blevet undermineret gennem bevæbnede overgreb på flygtningelejre, tvungen rekruttering af familiemedlemmer til militærtjeneste og seksuel vold. Under disse omstændigheder er familier ofte blevet adskilt og familiens støttende funktion er alvorlig svækket. (Angel & Angel 2008)

Ovennævnte beretning findes en familiesociologisk grundbog fra 2008; og alt det, der berettes om, kan familieterapeuten genkende i det daglige arbejde med udsatte familier i Danmark. Det der imidlertid fanger vores opmærksomhed er, at de mange lidelser, deres specifikke fremtrædelsesformer og familiens funktionstab samles under betegnelsen “post-traumatisk stresssyndrom” (PTSD). Der findes efterhånden en ret omfattende litteratur, der både beskriver menneskers grufulde oplevelser under flugt og mulige kognitive, psykiske og kropslige følger samt anvendte behandlingsmetoder for PTSD. Der findes ligeledes kritiske anmærkninger, der bl.a. går på, at begrebet og diagnosen er etnocentrisk og dermed fører til interventioner, der ikke er kultursensitive. En ret omfattende oversigt over relevant litteratur findes i en forskningsregistrant, som er udgivet af Dansk Flygtningehjælp (2011).

Selvom PTSD er en kompleks diagnose, der dækker over mange forskellige erfaringer med eksistentiel afmagt, er familieterapeutens erfaringer med og kritik af PTSD-perspektivet dog af en anden art. Det ensidige fokus på PTSD og andre traumer medfører, at familien som primære social enhed skubbes lidt til side i den terapeutiske process. Sagt på en anden måde: familiens udsathed bliver for det meste synlig gennem de traumatiserende erfaringer og posttraumatiske lidelser. Dette gælder uanset, om vi har med primære eller sekundære traumatiseringer at gøre. Vores cases omfatter begge typer af traumatiserende episoder.

Det blev tydeligt i vores samtaler, at traumatiseringer ikke (kun) viser sig i familiens livsverden som manglende psykisk robusthed eller som dysfunktionel proces. Det der trænger sig mest på er, at al meningskabende kommunikation er gået i stå. Det betyder blandt andet, at rollefordelingen i familien er sat ud af kraft, at graden af fremmedstyring vokser, at isolationen tiltager og at voldsomme affektive impulser bliver fremherskende i al intern kommunikation. At kommunikation ikke længere skaber mening, kan til en vis grad forklares vha. traume-begrebet. At familien ikke råder over kulturelle ressourcer, social kapital og symbolske værktøjer er, ifølge vores antagelse, en kombination af traumatiserende episoder og det faktum, at den befinder sig i fremmede kulturelle omgivelser. Den er ikke fortrolig med de gældende interpersonelle rutiner, de sociale institutioners habitus eller systemernes logik, fordi disse hovedsageligt understøtter den enkeltes individualitet og ikke gruppers socio-centrerede værdier (Markus & Kitayama 2010). Familiens udsathed omfatter således traumatiserede episoder og en grundlæggende kulturel fremmedhed – og i begge tilfælde opleves stress, afmagt og skam.

Den dialogiske intervention

Som sagt viser familiers udsathed sig for det meste ved, at al meningsskabende kommunikation er holdt op med at fungere efter hensigten eller er fuldstændig brudt sammen. Den dialogiske intervention er tænkt som terapeutisk proces, der har til formål at genetablere rammen for en transparent kommunikations- og rollestruktur. Målet er, at familien og de enkelte medlemmer igen får en normal, overskuelig og mindre stressramt tilværelse.

I familieterapeutisk sammenhæng udspiller den dialogiske intervention sig på tre analytiske niveauer. For at kunne intervenere i familiens kommunikationen med omverden skal terapeuten have godt kendskab til dens forståelseshorisont. Dette sker gennem en livsverdensanalyse. Den eksistentielle terapi bruges her med henblik på at befri den enkeltes psyke fra ubeviste og ukontrollerede impulser. Endelig bunder familiernes udsathed i, at store dele af kommunikationen foregår i en fremmedkulturel kontekst. At skabe større fortrolighed med den kommunikative praksis i ukendte institutionelle omgivelser sker vha. en kommunikationsanalyse med fokus på “sense-making” i forhold til familiens indre og ydre kommunikation.

Dialogisk intervention mellem anderledeshed og fremmedhed

Den intervenerende proces udløses ikke ved episoder, situationer eller tilstande, der opleves som anderledes. Fremherskende er derimod erfaringen af irritation og fremmedhed. Anderledeshed er lig med den differens, der frem for alt muliggør at situationer eller personer opleves og anerkendes som forskellige. At familier med migrationsbaggrund er forskellige fra etnisk danske familier betyder ikke andet end, at de respektive familietyper adskiller sig fra hinanden, hvad angår social struktur, værdier og måden at kommunikere på. Men familiernes respektive anderledeshed er accepteret og respekteret.

Først når den meningsskabende kommunikation ikke fungerer efter hensigten, udvikler sig episoder med fremmedhed. Den dialogiske interventions opgave er at føre oplevet fremmedhed tilbage til en tilstand af accepteret anderledeshed. Fremmedhed opstår, når det der er anderledes, medfører forstyrrelse, irritation, afgrænsning og tab af vigtige sociale kompetencer. Når børn i udsatte familier f.eks. døjer med indlæringsvanskeligheder eller udviser afvigende social adfærd, når forældre ikke magter at opdrage deres børn eller bruger lovstridige opdragelses-metoder, kræver det, at de sociale myndigheder tager stilling og intervenerer. Fremmedhed kræver handling; det gør anderledeshed ikke.

I vores cases har vi for det meste at gøre med forskellige former for ikke-anerkendende kommunikation i udsatte familier med migrationsbaggrund. I den intervenerende proces forefindes derfor en tydelig positionering og klar rollefordeling mellem terapeuten på den ene side og familierne på den anden. I forhold til det fremmedkulturelle oplever familien meningsløshed og usikkerhed, idet den ikke kender nok til dansk kultur; ofte kan den heller ikke forlige sig med de herskende værdier og normer. Også oprindelseslandets kulturelle praksis har mistet sin betydning. I kulturel henseende er familiens position kendetegnet ved dobbelt isolation, socialt ved relationel tomhed og handlingsmæssig afmagt, og vidensmæssigt ved en tilstand af kognitiv dissonans.

Familieterapeutens rolle er defineret ved at være fortrolig med familiens kulturelle baggrund, at kende til dens specifikke historie og at repræsentere de sociale normer, der gælder i Danmark i forhold til interventionens genstand. Terapeuten er således positioneret i et grænseland mellem to kulturer. Opgaven består i at skabe åbninger til et for familien nyt kulturelt univers og i at sørge for at nye værdier og normer integreres i den kendte forståelseshorisont. Om den intervenerende proces lykkes, er i høj grad afhængigt af, at der oprettes et dialogisk rum, hvor tidligere erfaringer reflekteres, ny viden tilegnes og mulige handlinger drøftes og afprøves. Vigtige kvalifikationer for familieterapeutens vedkommende er empati, interkulturel viden, sociologisk fantasi og handlekraft.

De diskursetiske regler for den dialogiske intervention består i, at alle argumenter, holdninger og værdier anerkendes som ligeværdige, at det ikke på forhånd er givet, hvad der udgør det gode liv og at dialogen tager højde for både den enkeltes autonomi og familiens ret til kulturel selvbestemmelse. I den daglige praksis anvendes en model fra Kempler Instituttet, der består af tre skridt: kontakt, kontrakt og arbejdspunkt. Gennem god kontakt oprettes et robust samtalegrundlag; i kontrakten nedfældes gensidige forventninger til den fremtidige arbejdsproces. Ved arbejdspunktet beskriver man målet med interventionen og hvordan dette mål nås. Når man har med udsatte familier at gøre og når en vigtigt del af deres udsathed indbefatter PTSD, skal interventionen yde praktisk hjælp og tilføre familien energi i den daglige kamp for overlevelse. Hjælpen består i at deltage i lægebesøg, at motivere til skole-forældre-samtaler, at sørge for bedre livsvilkår i familien, at give råd og vejledning i forbindelse med opdragelse af børn og unge eller i at strukturere hverdagen.

Livsverdensanalyse

Livsverden er ifølge sociologen Alfred Schütz den del af virkeligheden, som den vågne og normale voksne føler sig naturligt hjemme i. Livsverdenen opleves som uproblematisk, så længe hverdagens praktiske opgaver bliver løst. Den er transparent, så længe det lykkes at give ukendte erfaringer mening vha. kognitive skemaer og tidligere erfaringer, der har vist sig at være socialt robuste. Den er nærværende i det omfang, det er muligt sammen med andre at forme den sociale verden, man er fælles om. Med andre ord: livsverdenen er en vigtig ressource, så længe den opleves som uproblematisk, nærværende og transparent. Bliver man til gengæld konfronteret med episoder, der ligger uden for ens erfaringshorisont, vil ens livsverden i værste tilfælde krakelere fuldstændigt.

I den fænomenologiske sociologi er det systemet af relevant viden, der bliver afgørende for, om den enkelte formår at arbejde aktivt med oplevelser og hændelser, som er ukendte eller hvis betydning er åben eller tvetydig. Lykkes det fortolkende arbejde, vokser den enkeltes vidensforråd. Når den pågældendes vidensforråd på den anden side ikke er anvendeligt i forhold til oplevelsens fremmedhed, ender det fortolkende arbejde med at den meningsskabende kommunikation stopper eller at det fører til handlinger, der ikke er situationsadækvate eller ligefrem destruktive. Det er de tidligere erfaringer, der afgør, om noget påkalder sig opmærksomhed, bliver til et tema og en praktisk udfordring. Hensigter og planer, der rækker ud i fremtiden, muliggøres eller begrænses således af den kulturelle, sociale og individuelle viden, den enkelte formår at bringe i spil i en given situation. Gülistan-casen illustrer, hvordan et kulturelt betinget vidensforråd bliver til en barriere i den terapeutiske proces.

Gülistan er en ung pige på 12 i en sammenbragt familie med irakisk baggrund. Hun er fra første ægteskab. Gülistan udviser selvskadende adfærd; derfor er hun og familien i et terapeutisk forløb. Fremskridt i terapien blev afhængig af, at terapeuten undersøgte familiens syn på børn, på børns status i sammenbragte ægteskaber og opdragelsesmønstre i muslimske samfund. Endnu vigtigere var dog terapeutens opdagelse, hvor lidt familien kendte til den måde, hvorpå danske myndigheder drager omsorg om udsatte familier. Ved at tage højde for den manglende viden om det familieterapeutiske system lykkedes det for terapeuten at tilpasse interventionen til familiens vidensmæssige forudsætninger.

I forhold til vores cases har vi med episoder at gøre, hvor den enkeltes vidensforråd er utilstrækkeligt i dobbelt henseende. Traumatiserende erfaringer har sat hverdagens normalitet ud af kraft; vedkommende holdes fast i en verden af vrangforestillinger og handlingslammelse. Dertil kommer, at familiens og den enkeltes kulturelle og sociale viden delvis har mistet sin betydning, fordi den befinder sig i en fremmedkulturel verden. Den organiserer ikke længere aktuelle erfaringer; den enkelte oplever en tilstand af eksistentiel fremmedhed. Det terapeutiske arbejde går derfor ud på at overkomme de begrænsende erfaringer og at reintegrere den fremmede sociale virkelighed i en livsverden, der spiller sammen med den sociale og kulturelle viden, der er relevant i en dansk kontekst.

Eksistentiel terapi

Også i eksistentiel terapi anvendes et livsverdenskoncept. Mens den fænomenologiske sociologi for det meste interesserer sig for livsverden som normaltilstand, er man i den eksistentielle terapi mere opmærksom på de paradokser og dilemmaer, der viser sig, når ens livsverden opleves som usammenhængende eller fremmed. Ifølge Emmy van Deurzen, filosof og psykolog, omfatter livsverdenen  fysiske, sociale, private og idémæssige aspekter. Ved sammen med klienten at udforske konkrete oplevelser, der knytter sig til livsverdenens enkelte aspekter, tilvejebringes et kort, der både viser muligheder, bindinger og begrænsninger i klientens tilværelse. Terapiens mål består i, at mindske uhensigtsmæssige bindinger, at udvide mulighedsrummet og at motivere til en tilværelse med fokus på det gode liv.

Et fremherskende tema i vores cases har været familiens hhv. den enkeltes erfaringer fra en verden, som man har mistet følingen med – enten pga. traumatiserende episoder i hjemlandet og under flugt eller pga. mislykket inklusion i det danske samfund. Overbevisninger og kulturelle værdier, som i sin tid tjente klienten som et godt socialt og følelsesmæssigt kompas, opleves nu som meningsløse – i forhold til livsverdenens private, sociale og idémæssige sider. I Ibrahims tilfælde, der ved terapiens start var 15 år, har hans far pga. fængsling og tortur ikke været i stand til at vise omsorg. Det lykkes dog for terapeuten vha. visualiseringer at vise faren, hvad værdier som omsorg, ansvar og kærlighed har betydet for ham, da Ibrahim var lille og alvorlig syg. Denne erfaring har været medvirkende til, at far-søn-relationen i dag er mindre spændingsfyldt.

Det har i vores cases været dialogen, der har skabt den fornødne åbenhed, således at familien og den enkelte kunne reflektere over paradoksale erfaringer med livet og svære følelser. Graden af familiens udsathed og erfaret meningsløshed, angst eller tab af frihed er faktorer, der vanskeliggør, men ikke blokerer for at nye mulighedsrum bliver udforsket.

Kommunikation som meningsskabelse

I starten er det blevet understreget, at selvom den terapeutiske proces handlede om traumatiserede hhv. udsatte familier, så viste deres udsathed sigikke i en klinisk diagnose, men som kommunikativt fænomen, nemlig som sammenbrud af al kommunikation. Det skal imidlertid ikke forstås sådan, at man ikke længere talte med hinanden. Samtalerne var dog ikke meningsskabende. Kommunikationen understøttede ikke rollestrukturen i familien, forholdt sig ikke reflekterende til fremmedkulturelle værdier og normer og formidlede heller ikke familiens socio-kulturelle behov. Virkeligheden blev oplevet som kaotisk og usammenhængende, ikke som struktureret og fyldt med betydning.

I det omfang det er muligt at relatere årsagen for fraværet af meningsskabende kommunikation til en signifikant situation eller begivenhed, er der tale om en kosmologisk episode. Kosmologiske episoder indtræffer, når mennesker føler, at universet ikke længere er et ordnet system. Når man desuden fornemmer, at man heller ikke besidder de værktøjer, der skal til for at genoprette forvrængede meninger, så føjes afmagt til meningsløshed (Weick). Mange af de episoder, der fortælles om i vores cases, handler netop om, hvordan meningsløshed suppleres med afmagt. Sultan, en ung pige på 16, siger nej til forældrenes planlagte tvangsforlovelse og slutter sig ved samme lejlighed til en yderliggående religiøs gruppering.

I forhold til vores cases er den meningsskabende kommunikation forsøgt reetableret ved at praktisere de dialogiske elementer i den terapeutiske proces. Dialog defineres ikke kun som tale, men også som at lytte og i fællesskab at søge efter mening. Dialoger udvikles ved at terapeuten skaber og opretholder den rette mængde udfordring og støtte (Van Deurzen & Adams) og er nærværende.

Sammenfatning

Sammenfatningen sker i form af en model. Modellen for den dialogiske intervention består af tre dele: a) meningsskabende kommunikation, b) livsverdensanalyse, c) eksistentiel terapi. Den blev udviklet i det praktiske arbejde og har vist sin robusthed i mange terapeutiske sammenhænge med traumatiserede såvel som ikke-traumatiserede familier. Her er der tale om en brugsmodel eller en heuristisk model. Modellen giver fingerpeg om vores mål, begreber og metoder. Der findes givetvis andre retninger.

Dialogisk intervention – en brugsmodel